※印刷して項目内を記入し、03-3537-6175までFAXして下さい。
※A4サイズ用紙でのプリント用です。B5その他の用紙サイズの場合は、縮小してご印刷下さい。

【身上書】

ふりがな

 

氏名

 

生年月日

 

ふりがな

 

住所

 〒

電話番号

 

携帯電話番号

 

郵便物の郵送先

　　□自宅　　□会社　　□その他

その他の際の郵送先

 〒

職種

 

勤務先名

　

勤務業態

 ※代表 or 正社員 or パート or アルバイト etc..

勤続年数

 

給料日

 

毎月手取額

 

（年金者の場合）
受給額

 ※年金者でない場合、「無し」とご記入下さい。

住居形態

□持家 　□借家 　□分譲マンション □アパート 　□公団 　□社宅　□寮 　□その他

持家の場合の名義人

 

その他の住居形態

 

居住年数

 

　家族状況

　 1 2 3 4 5 6
続柄 　 　 　 　 　 　
氏名 　 　 　 　 　 　
生年月日 　 　 　 　 　 　
勤務先 　 　 　 　 　 　
電話番号 　 　 　 　 　 　
給料日 　 　 　 　 　 　
月収/ボーナス 　 　 　 　 　 　
同居・別居 　 　 　 　 　 　

*******

【債務状況】
　 1 2 3 4 5
債権者名 　 　 　 　 　
借入残金：万円 　 　 　 　 　
初回借入：Ｈ 年 月
※大体で結構です。		 　 　 　 　 　
月返済額：円 　 　 　 　 　
支払日：日 　 　 　 　 　
口座引落：有・無 　 　 　 　 　
保証人：有・無 　 　 　 　 　
印鑑証明：有・無 　 　 　 　 　
物品購入 　 　 　 　 　
　 6 7 8 9 10
債権者名 　 　 　 　 　
借入残金：万円 　 　 　 　 　
初回借入：Ｈ 年 月
※大体で結構です。		 　 　 　 　 　
月返済額：円 　 　 　 　 　
支払日：日 　 　 　 　 　
口座引落：有・無 　 　 　 　 　
保証人：有・無 　 　 　 　 　
印鑑証明：有・無 　 　 　 　 　
物品購入 　 　 　 　 　

*******


家計及び
借入理由







 支出/月

家賃（管理費含む）、地代：　　　　　　　　　円
食費：　　　　　　　　　円
日用品：　　　　　　　　　円
水道光熱費：　　　　　　　　　円
電話代：　　　　　　　　　円
新聞代：　　　　　　　　　円
保険料：　　　　　　　　　円
駐車場代：　　　　　　　　　円
ガソリン代：　　　　　　　　　円
医療費：　　　　　　　　　円
教育費：　　　　　　　　　円
交通費：　　　　　　　　　円
被服費：　　　　　　　　　円
娯楽費：　　　　　　　　　円
返済（対業者）：　　　　　　　　　円
返済（対親戚・知人）：　　　　　　　　　円
その他：　　　　　　　　　円

支出合計/月

　　　　　　　　　　　　　　　円

本人収入/月

　　　　　　　　　　　　　　　円

家族収入/月

　　　　　　　　　　　　　　　円

収入-支出＝合計/月

　　　　　　　　　　　　　　　円

借金をするに
至った理由

 






　

家計の管理を
誰がしていますか？

　□本人 　□配愚者 　□その他

その他の場合の管理者

 

*******

身近で援助して
くれそうな人

　□有 　□無

身近で借金をかかえて
困っている人

　□有 　□無

遠隔地の身内

氏名（ふりがな付）：
続柄：
住所：〒
住居形態：持家・借家・分譲マンション・アパート・公団・社宅・寮・その他
職業：
電話番号：

*******

借入について家族は
知ってますか？

　□1.知っている 　　□2.知らない

1.知っている場合

　□（家族は）協力的 　　□（家族は）非協力的

弁護士に依頼することを

　□話せる 　　□話せない

2.知らない場合

　□極秘 　　　□これから話す